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保险条款要明细(2002年11年11日)


  现在买各类保险,尤其是医疗保险的人越来越多,专家提醒消费者在购买保险前,一定要仔细审看保单,可是咱们老百姓就算是把保单看的再细,还是会有意想不到的问题出现,比如说,您生病住院,可是医生只是给您口服药物的治疗,这时候您自各认为自己算是住院治疗了,但保险公司可不一定和你想得一样。

  湖北省宜昌市李先生,去年因为糖尿病住进了夷邻区医院,在住院期间,医生对他进行了口服和注射药物相结合的治疗方式,10天后随着病情的缓解的医生改变了治疗方法。经过一段时间的治疗以后,患者的症状有所缓解,医院停用了针剂,继续留院进行西药的降糖药的口服治疗。

  虽然生病住院是一件烦心的事,但李先生庆幸自己就已经购买了一份补偿性质的住院保险,一想到每天有100块钱住院补贴,李先生在算是比较安心了。可是没想到在出院后,去保险公司理赔时,他却遇到了麻烦。

  大概住了一个月,10天以后就没有打针,那么10天以后保险公司就拒绝赔付。但李先生的主治医生认为,后20天虽然不用打针,李先生仍然应该住院观察治疗。降糖药物的剂量不容易掌握,容易出现低血糖反映,所以说需要进行住院继续观察,边治疗,边进行药物的调整。虽然大夫这样解释,但李先生去了好几趟保险公司,还是没有得到没打针的那20天的赔付。

  住院不打针不能算天数的话,为什么在保单上没写清楚呢?李先生购买的这份医疗保险合同中清楚地写着,从住院第四天起开始计算赔偿时间,合同中对于“住院”这项名词的解释也没有写明“不打针就不算住院”这一条。 弄不明白的李先生只好向宜昌市工商局12315进行了投诉。

  工商人员认为:根据中华人民共和国消费者权益保护法第23条,经营者提供商品或者服务,按照国家规定或者与消费者的约定承担保修、包换、包退或者其他责任的,应当按照国家规定或者约定履行。保险法第23条也规定,保险合同签定后,保险人和被保险人也应该按照合同条款或约定,严格履行各自的义务。因此,既然在合同中没有约定不打针不算住院这一条,那么工商部门认为保险公司应该认为严格履行自己的赔偿责任。经过工商部门的调解,按照合约,李先生最终从保险公司拿到了自己应得的2900元的赔款。

  那么住院不住院是不是要以打针为标准呢?专家这样认为:医生决定一个病人住院还是出院,是根据他病情的轻重缓急而决定的,住院和出院的标准不是以打针为标准的。

  如果您已经购买或打算购买保险,专家还给您一些提示,要仔细地看条款,特别是关于除外责任,就是什么情况下就不赔了,这个要重点注意。保险权益纠纷发生后,消费者可向有关行政部门申诉或者提审仲裁机构仲裁,也可以依法直接向人民法院提起民事诉讼,依法维护自己的合法权益。

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