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	检验报告

	输血的受害妇女

　　CCTV.com消息（法治在线3月1日播出）：

　　偏远农场，有人感染艾滋病

　　（医生）他说我给你做一个HIV检测吧。

　　追根溯源，非法采供血是祸根

　　邢济春：北安的这个事件当中总共有19位感染者。

　　第一现场：《北安艾滋病事件真相》

　　主持人：观众朋友您好，欢迎收看《法治在线》，从3月1号开始，我们国家第一部专门针对艾滋病防治的法规 《艾滋病防治条例》正式开始实施，关于艾滋病防治的话题再次成为大家关注的焦点。今年1月18日，黑龙江省农垦中级法院审理了一起艾滋病感染事件的民事赔偿案，黑龙江省北安建设农场的十多名艾滋病感染者，向法院提起了近3000万元的赔偿请求。这一重大的艾滋病感染事件是何以被发现的？酿成这一事件的原因又是什么呢？

　　黑龙江省北安建设农场是一个拥有一万五千人的国有大型农场，这里地处偏远，交通不便，人们生病后大都会到建设农场职工医院就诊，但就在2004年9月份，在这个医院接受过治疗的病人小杨，被黑龙江省疾病控制中心确诊为艾滋病。

　　小杨是北安建设农场第一位被确诊为艾滋病的病人，对于这个结论，小杨和他的丈夫小李当时都难以接受。

　　李万喜

　　根本没法说那心情，一边哭着一边从医院里出来。

　　作为生活在偏远农场的居民，在检查结果出来之前，艾滋病对于小杨和她的丈夫来说仅仅是一个陌生的名词。小杨怎么会染上艾滋病呢，究竟是什么时候，在哪里染上的艾滋病呢？事情还要从2002年讲起。

　　2002年6月8号，小杨肚子巨痛，像往常一样，丈夫把小杨到北安建设农场职工医院就诊。

　　李万喜

　　（医生）说你媳妇宫外孕，不能做，一看就是宫外孕，赶紧找血鬼吧，找血缘吧。

　　在北安建设农场，人们把经常卖血的人称为血鬼。

　　李万喜

　　还有医生说找直接亲属，直接亲属那就是她父亲呗。

　　在医生的建议下，小李先后找来了妻子的父亲和他的一个同学，为了确保万无一失，他又打听着找到了血鬼孙老四。就在小李的岳父和他同学做完血型检验，准备给小李妻子输血的时候，医院的一个熟人把小李拉到了一边，给了小李一个建议。

　　李万喜

　　李万喜你看你岳父的岁数也大了，你抽他的血再不行，他有高血压啥的，你看你这同学以后人情也没法补啊，你看孙老四都来了，你就抽他血吧，花钱走点干道，//当时我看他很瘦，可瘦了，完了我说健不健康，他说那能不健康吗，后面化验室都做化验了，健康。

　　小李听从了这个熟人的话，花600元钱，买了孙老四400CC的血液，谁也没想到就是这血液埋下了祸根。

　　李万喜

　　李万喜：出院以后一年多，始终不错，等后来开蔬菜水果店，头半年吧还挺好，等过了半年呢她就开始明显了就瘦了，开始瘦以为是累的呢，操心劳累，后来还是瘦，越来越瘦。

　　到2004年5月份，小李妻子不仅瘦的皮包骨头，还经常感冒发烧，但是几次去北安建设农场职工医院做常规检查都是正常。

　　李万喜

　　李万喜：（医生）告诉我营养不良，说你营养不良，没休息好，多吃蔬菜水果。当时我就纳闷，我说我在开蔬菜水果店的，我说这蔬菜水果那不可劲的吃啊，我说怎么还缺蔬菜水果呢，我说你就补点维生素吧，我就给她买维生素片吃，也不行，还是瘦。

　　按照建设农场职工医院医生的处方治疗了一段时间，小李妻子的病情非但没有好转，反而变得越来越严重。

　　李万喜

　　隔一段时间检查就告诉我营养不良，多吃维生素，多吃蔬菜水果始终是这样。

　　到2004年6月份，小李妻子的嘴里长了白膜，8月，小李妻子出现了腹泻发烧呕吐，病倒在床上。2004年9月4号小李领着妻子来到了哈尔滨医大附属第一医院的皮肤科门诊。

　　李万喜

　　她到那他一看，他说我给你做一个HIV检测吧。我说什么叫HIV？他说艾滋病，我说这白扯的事嘛，，我说我们穷乡僻壤的我说白说没有这病，再说这人都是本分人，我说真勾三搭四的，那穷地方没有这病你上哪染去呀的。

　　对于医生给出要做艾滋病病毒检测的建议，小李和妻子尽管难以接受，不过为了查出病根，小李的妻子还是接受了艾滋病病毒检测。

　　李万喜

　　他说快速法15分钟，当时抽了一管血，这个屋和邻居那个屋化验室直接就出来了，出来就告诉我阳性，阳性当时我就傻了，我知道咋回事了，就懵了。

　　偏远农场的职工如何染上艾滋病？

　　艾滋病感染者的家属身体状况如何？

　　《北安艾滋病事件真相》

　　为了确诊小李妻子的病情，医生马上给黑龙江省疾病控制中心取得了联系。

　　李万喜

　　到那个防疫中心（省疾控中心）抽了一管血之后，说第二天还得出结果，经过两次的确认，到9月8号才出来的的确确就是（艾滋病）了，而且已经是晚期了，已经发病了。

　　作为艾滋病病人的密切接触者，黑龙江省疾病控制中心的工作人员对小李的血液也进行了艾滋病病毒检测。

　　黑龙江省疾病控制中心病毒研究所所长 刘彦成

　　同时陪同她一起前来检测的是她的爱人，对李某也开展了HIV检测，当时这个结果是个可疑的结果。

　　李万喜

　　当时也跟我抽了一管血看看我有没有，当时也不容乐观，观察期，说你过三个月再来。

　　小李的妻子被确诊得了艾滋病之后，黑龙江省疾控中心的工作人员对她感染艾滋病的原因进行了调查，小李妻子既没有吸毒史，也没发生过婚外性行为，富有经验的工作人员人为，小李妻子很有可能输过含有艾滋病病毒的血液，而小李的妻子的确在一次宫外孕手术中输过血。

　　黑龙江省疾病控制中心病毒研究所所长 刘彦成

　　我们问她这个献血员情况她了解吗，她说只知道这个人叫孙老四，当地这个农场如果要急于输血的都输他的血，//所以说我们意识到问题的严重。

　　之后，黑龙江省疾控中心的工作人员让小李回北安建设农场之后，调查一下其他输过孙老四血的人身体状况如何。

　　李万喜

　　他说你回去帮我调查一下看看别人什么样，如果说状态都差不多的话，我们就去，这样我回来以后，//我一看（输过孙老四血的人）状态都差不多，然后9月10号的下午我就往防疫中心打电话，我说你们来吧。

　　小李给黑龙江省疾控中心打电话说明情况后，黑龙江省疾控中心立即委托黑河市和北安市疾控中心对输过孙老四血的人采集血样进行检测，结果在采集的五份血样当中有四份艾滋病检测呈阳性。

　　黑龙江省疾病控制中心病毒研究所所长 刘彦成

　　我们意识到这个问题的严重了，认为这是一场经血传播艾滋病的这么一个事故吧。

　　在发现北安建设农场多人感染了艾滋病之后，黑龙江省卫生厅迅速派出专家组前往农场展开调查。

　　调查组到达北安建设农场之后，连夜调出这家医院的4000多份病历，初步确定了53个密切接触者，并对所有密切接触者都进行了艾滋病检测。随后，卫生部也派出了专家调查组对这一事件进行调查。

　　调查组对初步确定的53名密切接触者都进行了艾滋病病毒检测，结果一共查出了19名艾滋病病毒感染者。其中直接输血感染的是15人，间接感染和二代感染的4个人。

　　孙老四究竟是不是这起艾滋病感染事件的源头？

　　除了孙老四还有没有其他人提供过临床应急用血？

　　《北安艾滋病事件真相》

　　黑龙江省卫生厅医政处处长杨松：通过调查在北安建设农场医院一共有3个人为应急抢救的患者提供了血，其中有一个，就这一对夫妻（孙老四夫妇），就是这次事件的源头，这两个人分别于2002年和2004年已经先后死亡，死亡原因不明确，但是高度可疑死于艾滋病，另外一个人是医院的一名工人，经过检查这个人是健康人。

　　导致这起艾滋病感染事件的源头孙老四夫妇究竟是什么人，除了在北安建设农场职工医院卖过血，他们有没有到附近其他医院卖血的经历，是否有更多人输过孙老四夫妇的血被感染上艾滋病？

　　黑龙江省卫生厅医政处处长杨松：

　　这个人源头这两个夫妻叫孙景玉，化名分别有孙岩、外号叫孙老四，他的妻子是，非北安本人，他是外省人，两个人根据公安部门调查是在外地，外省市献血结识的，然后到了北安。 由于孙老四夫妇不是北安本地人，当地人对他们俩的行动轨迹并不了解，这使调查组的工作变得更加有难度。

　　黑龙江省疾控中心病毒所 副所长 王开利：

　　在北安的农场当地调查完之后，又扩大到了北安市的一些血站我们也都去查了。因为他用了好几个名字，包括我们一些海伦县，齐齐哈尔，克山县，还有其他几个县，都去调查了，查查这个血站，有没有这个名字，没有阳性的。

　　黑龙江省卫生厅医政处处长杨松：

　　根据几个部门的排查和我们协助卫生部所做的排查还没有发现在其他地方献血的记录。

　　2004年年底，北安建设农场医院的两任院长王军、李志勇和检验室的负责人杨旭，涉嫌非法采集、供应血液被北安农垦公安局取保候审，2005年4月北安农垦区人民检查院依法提起公诉，2005年六月份，黑龙江北安农垦法院以非法采集供应血液罪分别判处王军、李志勇、杨旭有期徒刑两年、五年和十年。

　　北安建设农场职工医院以及其他相关责任人也受到了不同程度的处罚。

　　作为北安艾滋病感染事件中第一位确诊为艾滋病患者的病人，小李的妻子没等到这些处理结果出来，就于2004年10月1日因艾滋病晚期导致呼吸衰竭而死亡。经过检测，小李和女儿的HIV检测是阴性。目前，在北安建设农场职工医院输血而感染艾滋病的其他患者都得到了及时的救助和治疗。

　　黑龙江省卫生厅疾控处处长 邢济春：

　　北安的这个事件当中总共有19位感染者，现在有11位符合治疗条件的，我们正在进行规范的抗病毒治疗。

　　目前，北安艾滋病事件中的十多名感染者，已经委托律师起诉北安建设农场职工医院进行人身损害赔偿，他们一共提起了近3000万的赔偿总额。

　　艾滋病感染者 代理律师 周斌

　　这个案件是1月17号在黑龙江农垦中级法院开庭，我们这个诉讼的设计是按照人身损害来起诉的。

　　目前，黑龙江省农垦中级法院对此案正在审理之中，对于本案的最新进展，我们栏目将继续予以关注。

　　《献血法》实施5年，私自采血事件为何仍有发生？

　　临床应急用血，如何确保安全？

　　请继续收看《法治聚焦·堵住漏洞，确保用血安全》

　　主持人：从刚才的片子当中我们看到，在《献血法》颁布实施以后，北安建设农场职工医院仍然发生了，因私自采血而感染艾滋病的事件，医院的工作人员为什么没有遵循《献血法》的有关规定给病人输血，在临床应急用血中，医院如何才能确保用血的安全呢？

　　记者在采访中了解到，这些艾滋病感染者在感染艾滋病之前，当时到北安建设农场职工医院就诊时，大部分人都需要紧急输血。

　　我国1998年10月1日颁布实施的《献血法》规定医疗单位在紧急用血时，必须确保采血安全。卫生部1999年1月5号公布实施的《医疗机构临床用血管理办法》以及《黑龙江省献血条例》都明确要求对献血者要做艾滋病病毒抗体检测，那么这家医院在给病人进行输血之前是不是做了检测，都做了哪些检测呢？

　　北安建设农场职工医院前院长： 李克勇：

　　在我们当时的条件只能做肝功，其他的做不了，而且这个血缘当时有献血证。

　　黑龙江省卫生厅医政处处长杨松告诉记者，对于像北安建设农场职工医院这种地处偏远、交通不便、检测仪器设备不配套的医院，也有一些办法能够应对随时可能出现的临床应急用血这种情况。

　　黑龙江省卫生厅医政处处长杨松：

　　地方的血战无法送血的时候，我们应该拿出一个应急的解决办法，这个解决办法就是应该对，当地的医务人员或者有一些职工身体健康，进行检查之后，保留了应急的献血队伍，这是不以营利为目的，而是为了救治当地职工的生命，我觉得这个在缺乏其他条件的情况下，不作为一个可行的安全的办法，来保证安全用血。

　　《中华人民共和国献血法》第十五条规定，为保障公民临床急救用血的需要，国家提倡并指导择期手术的患者自身储血，动员家庭亲友、所在单位以及社会互助献血。

　　为了保证应急用血，医疗机构可以临时采集血液，但应当依照本法确定，确保采血用血安全。

　　卫生部对这次艾滋病感染事件的调查当中认定，北安建设农场医院从1994年至2004年因应急用血共自采血液46次，1998年10月1日《献血法》正式实施后，从1999年至2004年共自采血液17次，这期间这家医院不仅没有艾滋病抗体检测设备，而且三名化验员都没有受过采血培训。

　　黑龙江省北安农垦法院认为，王军、李志勇、杨旭在担任建设农场职工医院院长、副院长、检验室负责人期间，违反《中华人民共和国献血法》及《黑龙江省献血条例》的规定，在临床应急用血中，明知本单位不具备检测艾滋病病毒抗体的条件，非法采集供应不符合国家规定标准的血液，侵害国家血液管理制度和公共卫生安全的行为构成非法采集、供应血液罪。

　　主持人：小李的妻子因艾滋病去世后，北安市血站在离北安建设农场较近的通北镇设了储血点，北安建设农场职工医院检验室也添置了艾滋病快速检测试纸，但是在这一堵漏的过程中，毕竟付出了血的代价，如果这些工作都能早些做好，相关部门的管理能够严格到位，这起艾滋病感染事件也许就不会发生，小李和妻子的幸福生活也不会在他们这么年轻的时候就划上了句号。

责编：辛梓